チェックシート　キッズ

「チェックシート　キッズ」は、乳幼児から小学生低学年（10歳程度）までを分析対象としています。
小学生高学年以上（10歳以上）は、「チェックシート　ヘルス」での詳細分析をお勧めします。一歳未満のお子様の場合は、下記所定欄に生後の月数を設定して下さい。

 

※チェック内容を確認し送信を押してください。

担当カウンセラー：

所属会社名、施設名、団体名、クラブ名　etc

お名前 （ご両親いずれか）

都道府県（在住）

生年月日(年/西暦)

生年月日(月)

生年月日(日)

性別

以下からはお子様の情報をご入力ください。

お名前(お子様)

一歳未満のお子様の場合は、0才と該当する生後の月数を設定してください。
年齢（才）

月齢（ヶ月）

性別

身長(cm)

体重(kg)

体脂肪(%)　（わからなければ空白でも構いません）

乳幼児（1歳未満）の場合、母乳か人工乳のいずれかで 「摂取エネルギー量」の加算の必要があります。
下記項目にもチェックをお願いします。
授乳中

どの期間のアドバイスがお知りになりたいかを設定してください。 (いずれかひとつにチェックを入れて下さい)

チェックボックス
発育が遅れている　　3701知能の発達が遅れている　　3702体重が減少する　　3703体重が増えない　　3704身長が伸びない　　3706骨が弱い　　3707大泉門が２年経っても閉じない　　3708胸腔が狭い　　3709歯の生えかたが遅い　　3710鳩胸、Ｏ脚、Ｘ脚　　3712背骨が湾曲している　　3713運動神経の発達が遅れる　　3714歯の生える順序が狂う　　3715骨の発育が悪い　　3716歯の成長が悪い　　3717歯が弱い　　3718成長期に下肢の痛みがある　　3719筋肉が弱薄である　　3720虚弱で落ち着きがない　　3801ひきつけを起こしやすい　　3802音に敏感　　3803落ち着きがない　　3804いらいらしている　　3805怒りぽっい　　3806注意力が散漫　　3807興奮しやすい　　3808いつも不機嫌である　　3809食欲不振である　　3810消化不良や下痢をよく起こす　　3811嘔吐することがよくある　　3812新生児の腸出血　　3813異常な食習癖がある　　3814母乳児の脳出血　　3815乳児湿疹　　3816小児皮膚炎　　3817瞼が垂れてくる　　3818むくみ気味である　　3819頭の座りが遅い　　3820はいはいが遅い　　3821歩き始めるのが遅い　　3822斜視気味である　　3823むずかりやすい　　3824けいれんしやすい　　3825背中や首が硬直する　　3826腕や足がふるえる　　3827夜泣きすることが多い　　3828かれ声、脚気泣きをする　　3829遊びに無関心である　　3830異常行動に走ることが多い　3831　無気力、無関心である　　3832自閉気味である　　3833よく腹痛を起こす　　3834おねしょをよくする　　3835頭髪がよく抜ける　　3836髪が赤みを帯びる　　3837病気にかかりやすい　　3839便秘しがちである　　3840

※連絡用メールアドレス(必須)

※確認用メールアドレス(必須)

電話番号

「分析結果」の受け取り方法について下記のいずれかにチェックを入れて下さい。
メールでの返信を希望担当者(社)からの手渡しを希望

「分析結果」をメールで返信を希望で、指定メールアドレスがある場合は下記にご記入下さい。　
※ 上記の連絡先メールアドレスと上記同様の場合は未記入で構いません。

紹介者　分からなければ空白で構いません

お問合せ内容:(※手渡し希望者 限定)
今、一番気になっている事や、アドバイスを求めたい内容があれば、下欄の中に文字数範囲でご記入下さい。