チェックシート ビューティー

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担当カウンセラー:

所属会社名、施設名、団体名、クラブ名 etc

お名前

都道府県(在住)

生年月日(年/西暦)

生年月日(月)

生年月日(日)

性別

身長(cm)

体重(kg)

体脂肪(%) (わからなければ空白でも構いません)

1日の活動時間の目安を時間単位(30分の場合は0.5)で入力してください

睡眠時間

通勤や通学、その他、歩いている時間

家事、立ち仕事などしている時間

力仕事や運動などをしている時間

チェック項目
居眠りすることが多い  1004いらいらすることが多い  1006緊張しやすい 1016集中力の低下を感じる  1026寝付きが悪い、夜に目が覚める  1057物忘れが多くなってきている 1063怠惰的になることが多い  1085夢を覚えていない  1093目がかゆい  1104目が疲れやすい  1111視力が低下してきている  1112ものもらいがよくできる  1117目がしょぼしょぼする  1127目がかさかさした感じになる  1128目がひきつることがある  1134下瞼の赤みが少ない  1136舌のぶつぶつが無くなる  1204舌がつるつるになる  1205味の判別がつかなくなる  1211舌が乾きやすい  1227口内炎になりやすい  1301口臭がひどい  1303歯が弱く、虫歯になりやすい  1601歯茎が爛れ、痛む  1605歯の形成が悪い  1607顔にしみができる  1701顔にしわができる  1702にきびができる  1703油性肌になる  1704肌が荒れて乾く  1705肌に艶、潤いがなくなる  1709目の下にくまができる  1714日焼け、雪焼けしやすい  1718老けて見える  1719鼻の周りに脂がにじみでる  1722肌の弾力を失ったと感じる  1726膝や肘にひどい丘疹ができる  1808傷が治りにくい  1811軽い打撲でもあざができる  1812あせもができやすい  1826虫刺されがひどい  1831さかむけしやすい  1834しもやけができやすい  1835魚の目、たこ、いぼができやすい  1836爪に縦すじができる  1902爪の伸びが悪い  1921爪が割れやすい  1922爪の白斑ができる  1924抜け毛、脱毛が多い  2001髪の成長が悪い  2002髪が乾き、艶を失う  2003髪がばさばさになる  2005髪がちぢれる  2006フケが多い  2007枝毛になる  2009髪が柔らかくなりすぎる  2010まつげ、眉毛の脱毛が多い  2012足がほてる  2110手足が冷える  2113肩がよくこる  2305腰がよく痛む  2306猫背になる  2309疲れやすい  2502体調の回復が遅い  2507ストレスに弱いと思う  2508老化の進みが早いと感じる  2509寒さに弱い  2515夏負けしやすい  2516乗り物に酔いやすい  2519朝起きにくい  2520アルコールに弱いと思う  2521風邪をひきやすい  2525よく下痢をする  2812よく便秘になる  2813ガスが多くでる  2820便、ガスにすごい悪臭がある  2821肥満しやすい  2901体重が減っている  2902体がむくみがちである  3201貧血気味である  3301生理不順になりやすい  3402生理痛がひどい  3414

該当する場合のみチェックを入れてください
現在妊娠中ですか 
はい

現在授乳中ですか
はい

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※確認用メールアドレス(必須)

電話番号

「分析結果」の受け取り方法について下記のいずれかにチェックを入れて下さい。
メールでの返信を希望担当者(社)からの手渡しを希望

「分析結果」をメールで返信を希望で、指定メールアドレスがある場合は下記にご記入下さい。 
※ 上記の連絡先メールアドレスと上記同様の場合は未記入で構いません。

紹介者 分からなければ空白で構いません

お問合せ内容:(※手渡し希望者 限定)
今、一番気になっている事や、アドバイスを求めたい内容があれば、下欄の中に文字数範囲でご記入下さい。