チェックシート　ビューティー

※チェック内容を確認し送信を押してください。

担当カウンセラー：

所属会社名、施設名、団体名、クラブ名　etc

お名前

都道府県（在住）

生年月日(年/西暦)

生年月日(月)

生年月日(日)

性別

身長(cm)

体重(kg)

体脂肪(%)　（わからなければ空白でも構いません）

1日の活動時間の目安を時間単位（30分の場合は0.5）で入力してください

睡眠時間

通勤や通学、その他、歩いている時間

家事、立ち仕事などしている時間

力仕事や運動などをしている時間

チェック項目
居眠りすることが多い　　1004いらいらすることが多い 　1006緊張しやすい 1016集中力の低下を感じる　　1026寝付きが悪い、夜に目が覚める　　1057物忘れが多くなってきている 1063怠惰的になることが多い 　1085夢を覚えていない 　1093目がかゆい 　1104目が疲れやすい 　1111視力が低下してきている 　1112ものもらいがよくできる 　1117目がしょぼしょぼする 　1127目がかさかさした感じになる 　1128目がひきつることがある　　1134下瞼の赤みが少ない　　1136舌のぶつぶつが無くなる　　1204舌がつるつるになる　　1205味の判別がつかなくなる 　1211舌が乾きやすい 　1227口内炎になりやすい 　1301口臭がひどい　　1303歯が弱く、虫歯になりやすい　　1601歯茎が爛れ、痛む　　1605歯の形成が悪い　　1607顔にしみができる　　1701顔にしわができる　　1702にきびができる　　1703油性肌になる　　1704肌が荒れて乾く　　1705肌に艶、潤いがなくなる　　1709目の下にくまができる　　1714日焼け、雪焼けしやすい　　1718老けて見える　　1719鼻の周りに脂がにじみでる　　1722肌の弾力を失ったと感じる　　1726膝や肘にひどい丘疹ができる 　1808傷が治りにくい　　1811軽い打撲でもあざができる　　1812あせもができやすい 　1826虫刺されがひどい　　1831さかむけしやすい　　1834しもやけができやすい　　1835魚の目、たこ、いぼができやすい　　1836爪に縦すじができる　　1902爪の伸びが悪い　　1921爪が割れやすい　　1922爪の白斑ができる　　1924抜け毛、脱毛が多い　　2001髪の成長が悪い　　2002髪が乾き、艶を失う　　2003髪がばさばさになる　　2005髪がちぢれる　　2006フケが多い　　2007枝毛になる　　2009髪が柔らかくなりすぎる　　2010まつげ、眉毛の脱毛が多い　　2012足がほてる 　2110手足が冷える 　2113肩がよくこる 　2305腰がよく痛む 　2306猫背になる　　2309疲れやすい 　2502体調の回復が遅い　　2507ストレスに弱いと思う　　2508老化の進みが早いと感じる　　2509寒さに弱い 　2515夏負けしやすい 　2516乗り物に酔いやすい 　2519朝起きにくい 　2520アルコールに弱いと思う 　2521風邪をひきやすい 　2525よく下痢をする 　2812よく便秘になる 　2813ガスが多くでる 　2820便、ガスにすごい悪臭がある　　2821肥満しやすい　　2901体重が減っている 　2902体がむくみがちである　　3201貧血気味である　　3301生理不順になりやすい　　3402生理痛がひどい　　3414

該当する場合のみチェックを入れてください
現在妊娠中ですか　
はい

現在授乳中ですか
はい

※連絡用メールアドレス(必須)

※確認用メールアドレス(必須)

電話番号

「分析結果」の受け取り方法について下記のいずれかにチェックを入れて下さい。
メールでの返信を希望担当者(社)からの手渡しを希望

「分析結果」をメールで返信を希望で、指定メールアドレスがある場合は下記にご記入下さい。　
※ 上記の連絡先メールアドレスと上記同様の場合は未記入で構いません。

紹介者　分からなければ空白で構いません

お問合せ内容:(※手渡し希望者 限定)
今、一番気になっている事や、アドバイスを求めたい内容があれば、下欄の中に文字数範囲でご記入下さい。