チェックシート　ダイエット

※チェック内容を確認し送信を押してください。

担当カウンセラー：

所属会社名、施設名、団体名、クラブ名　etc

お名前

都道府県（在住）

生年月日(年/西暦)

生年月日(月)

生年月日(日)

性別

身長(cm)

体重(kg)

体脂肪(%)　（わからなければ空白でも構いません）

体脂肪率について

間食について

運動について

チェック項目
女性である年齢は50歳以上であるスポーツ選手である食事は不規則な事が多い朝食は摂らない事が多い少食ではない方である夕食時間と就寝時間差が3時間以内である肉などの脂肪分の多い食事が好きである甘い物やパンやご飯は好きで良く食べるアルコール類は週に3回以上は飲む生活が不規則がちであるデスクワークが多い仕事に就いているリフレッシュできる時間を持つ事が出来ない運動不足である便秘ぎみである冷え性である生理不順になる事が多い内臓脂肪率が標準値より高いダイエットの時はストレスが溜った以前のダイエットではリバウンドした事がある

希望する減量体重（kg）

食事制限が出来る場合　ご飯をお茶碗で換算(0.5杯単位)　(杯分)

毎日出来る運動　(該当がない場合は近いものを選択してください)

出来る時間（分）

週に何回かできる運動　(該当がない場合は近いものを選択してください)

出来る回数（回／週）

出来る時間（分）

※連絡用メールアドレス(必須)

※確認用メールアドレス(必須)

電話番号

「分析結果」の受け取り方法について下記のいずれかにチェックを入れて下さい。
メールでの返信を希望担当者(社)からの手渡しを希望

「分析結果」をメールで返信を希望で、指定メールアドレスがある場合は下記にご記入下さい。　
※ 上記の連絡先メールアドレスと上記同様の場合は未記入で構いません。

紹介者　分からなければ空白で構いません

お問合せ内容:(※手渡し希望者 限定)
今、一番気になっている事や、アドバイスを求めたい内容があれば、下欄の中に文字数範囲でご記入下さい。

　

 

※上記ご提案に基づいてダイエットを実践される方の中で、糖尿病、高血圧症、高血圧などの生活習慣病を治療中の方は、合併症回避の見地からもダイエットは必要ですが、担当医師に「分析結果・提案書」をお示し頂き、ご相談の上で行ってください。

 

補足：ダイエット対応は単一での提案も可能ですが、健康の維持が基本となりますので、「ヘルス版」または「ビューティー版」での分析と並行して対応を図られる事をお勧めします。