チェックシート　メンタル

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担当カウンセラー：

所属会社名、施設名、団体名、クラブ名　etc

お名前

都道府県（在住）

生年月日(年/西暦)

生年月日(月)

生年月日(日)

性別

身長(cm)

体重(kg)

体脂肪(%)　（わからなければ空白でも構いません）

1日の活動時間の目安を時間単位（30分の場合は0.5）で入力してください

睡眠時間

通勤や通学、その他、歩いている時間

家事、立ち仕事などしている時間

力仕事や運動などをしている時間

チェック項目
居眠りすることが多い　1004いらいらすることが多い 　1006うつ状態になりやすい　　1007落ち着きがない　　1008音に過敏である 　1009記憶力の低下を感じる　　1013協調性がなくなってきている　　1015緊張しやすい 1016なにかにつけ興奮しやすい　　1019思考力の低下を感じる 1023集中力の低下を感じる　　1026情緒不安定なことが多い　　1028神経質である　　1030服装や体裁を気にしなくなる　　1054寝付きが悪い、夜に目が覚める　　1057物事に無感動、無気力である　　1059無力感を覚える事がある　　1060物忘れが多くなってきている 1063あきやすい性格である　　1065くよくよする事が多い　　1078怠惰的になることが多い　　1085注意力が散漫になる 　1086内向的である　　1087物事に無関心になっている　　1091やる気が起こらない　　1092夢を覚えていない 　1093ぼんやりする事が多い　　1095明るい光に目が疲れる　　1102目が疲れやすい 　1111下瞼の赤みが少ない　　1136味や臭いが判らなくなる　　1210肌が荒れて乾く　　1705顔色が悪い　　1713顔がほてる事が多い　　1734皮膚炎になりやすい　　1802傷が治りにくい　　1811湿疹、蕁麻疹ができやすい　　1813発疹、潰瘍ができやすい　　1828髪が乾き、艶を失う　　2003円形脱毛になる　　2008手足がよくしびれる　　2101手足が震えることがある　　2104足がほてる　　2110手足が冷える　　2113手足がよく痛む　　2117手足がこわばることがある　　2121筋肉が痛む　　2207肩がよくこる 　2305腰がよく痛む 　2306関節がよく進む　　2307知覚が異常だと感じる　　2408体がだるい　　2501疲れやすい 　2502脱力感が常にある　　2505体調の回復が遅い 　2507ストレスに弱いと思う　　2508アレルギー体質である　　2511朝起きにくい 　2520微熱がよくでる　　2522発汗しやすい 　2523風邪をひきやすい 2525頭痛がする　　2701腹痛がよくおきる　　2808胃腸が弱っていると感じる　　2810よく下痢をする 　2812よく便秘になる 　2813肥満しやすい　　2901体重が減少してきている 　2902生理不順になりやすい（女性対象事項です）　　3402

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お問合せ内容:(※手渡し希望者 限定)
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